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オーラルケア・スタッフ・『コスモス』

リハの装具となり得る義歯の装着を!
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勉強会簡易報告

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2014年11月16日に開催されたコスモス勉強会の簡易報告です。(敬称略)

ビーンスタークスノーの水野さん、T&Kの中尾さんから情報提供あり

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(1) 報告(代表:糟谷政治)

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前回勉強会(7月)からの出来事

  1. 白梅ケアホームで私と勇武先生が講演、“義歯と口腔ケア(リハ)
  2. 8月末に加藤塾総義歯研究会が開催され、メンバーの矢部先生による発表を後ほど話して頂きます。
  3. 前回の勉強会で“NHKがまだ続いている”という焼津からのケースを紹介しましたが、今回は埼玉に住む娘さんが大倉市(愛知県)の母親を診療室に連れて来られ対応しました。その後も、東村山市や川越市からも問い合わせがあり、加藤先生に電話するよう伝えました。
  4. 9月10日、左官さんに静岡歯科衛生士専門学校での講義を行いました。
  5. 9月26日・27日、秋田県湯沢市で加藤塾が開催されました。
    参加者は・糟谷勇武・鈴木邦治・梅ケ枝裕子・矢部晶子・藤木悦子・鈴木伊予子・左官美穂・石井静香・柳林愛・竹下紀子・松本香。
    来年度は和歌山で平成27年10月31日・11月1日の予定
  6. 西田先生が東名で大事項に遭遇し車が横転!しかし身体は全く大丈夫でした。私も先日東名で落下物と衝突し、破損したのは車だけで済みました。皆さんも年末年始、車には充分気をつけて下さい。

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(2)地域包括ケアシステムを知ろう(内藤早穂)

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8年前に地域包括支援センターが出来ました。包括とは、引っ括めて一つに纏める事。従って「地域包括ケアシステムとは、地域ぐるみで介護や看護を一つに纏めて受ける事が出来る仕組みです。

「2025年問題」というのは、団塊の世代(1947年~1949年生まれの3年間)は800万人居り、2025年に全員が75歳以上の後期高齢者になるという大変な事態のこと。それが地域包括ケアシステムを作る必要の背景になっています。この団塊の世代のケアのニーズは今よりも増える可能性が有ります。現在の調査では、単独所帯が増えて“在宅での最後が希望だが子供達に面倒見て欲しくない、施設入居を望む”という人や“認知症の高齢者”も増大が予想されます。

2年前の平成24年に「地域包括ケアシステム」の概念が出されました。2025年問題に対して色々な地域(例えば都会・田舎・過疎地)があり、その地域の特性や高齢者の状況に応じて地域毎でシステムを構築して対応を考えて貰おうという意図で厚労省から各地域に通達が届いています。その厚労省のHPに掲載されている図は、真ん中に住まい(暮らし)が有り、周りに医療・介護や生活支援や病気を予防するためのもの、見守りをしてくれる自治会やボランティアなどがあり、それをコーディネートしてくれるのが地域包括支援センター・ケアマネジャーです。このサークルの中は30分以内で必要なサービスが受けられるというのが厚労省の定義になっており、ニーズに応じた住宅が提供されることが基本で、健康上の安全・安心な生活を確保するために、医療・介護が予防のみならず福祉サービスを含めた様々な生活支援が日常的に出来る地域での体制を整える事を厚労省は望んでいることになります。

さて、ケアマネジャーに求められる4つのヘルプ、これを今日皆さんに覚えて戴きたいと私は思っています。自助・互助・共助・公助 といって、自助(人に頼らず自分の事を確立する)・互助(インフォーマルな相互補助、近隣の助け合いやボランティアや自治会などでお金を使わずに皆さん方の気持ちで助けて戴く)・共助(介護保険・医療保険など)・公助(社会福祉公助)などです。

従来の社会保障では互助の部分が抜けており、国の財政難で国も地方も、お金を使わない互助を推し進めたいので、最近ケアマネジャーは互助の所を確りクライアントに聞くようになりました。

さて、今後地域包括ケアシステムを実現するためにはセルフケアが充実している事が1番ですが、この地域包括ケアシステムの問題点が沢山あります。そのうちのいくつかをお話します。

まず連携すると言っても結びつきが漠然としていて少しも連携が取れていません。個人情報保護法があり、現在の困っている生活状況の情報が私に届いても、法律のために情報交換が出来ない場合も有ります。今自分が抱えている認知症の家族の事を近隣の人達にお願いしたりして助かっていますが、この互助をお上が勧めているのは財政難のためなので、本当に困っている人達への社会保障が薄くなってしまうのではと危惧しており、また核家族が進んで近隣との関係が薄れているのが現状なので互助を推し進めるのが困難です。行政がボランティア普及のためのポイント制度などを考えてはいますが、ボランティアとか民生委員を機能させ育てる所が有りません。
次に地域包括ケアシステムの真ん中に有る住まい、建物が今沢山出来て きていますが、働き手が少ないです。3Kの仕事と言われる介護士さんの報酬が少なく、特に男性が家族を養っていける状況ではなく離職率は本当に高いのが現状です。それから今勤務する老健施設は本来在宅へ帰るための支援の施設でしたが、今は看取りまで考慮した場所になっており、これで本当に良いのかと考えてしまいます。

今回お話する事で、初めて浜松市のホームページを観てみました。そこに書かれている地域包括ケアシステムの平成26年から30年までの大きな目標は“みんなが生き生き関わりを持って動く地域づくり”と書かれていました。

今日を機会に皆さんが周りの人達に目を向けたり、今日勉強会に参加している皆も地域包括ケアシステムの一員である事を自覚して戴きたいと思います。

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(3) 勿体ないデンチャーとその後(矢部晶子)

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第4回加藤塾総義歯研究会で発表した内容とその後をお話したいと思います。

92歳の女性。噛むと痛いということで義歯の作製希望。施設から娘さんが車椅子診療室に連れて4回来院。3月に上下総義歯を完成しました。

その後はこちらから施設へ月に1回訪問する時に義歯調整する事になりました。4月訪問時は上顎の義歯が痛いということで調整、5月に訪問したら、余り使っていないということで本人に聞いてみたら「入れてもイイんだけど、勿体ない。今使っているのが壊れたら入れる。」と言われた。6月も殆ど使ってなくて、聞くと「勿体ない」と言われ、こちらからは本人の希望通りにと伝えました。7月は訪問がなく、8月の訪問時には、全く使ってないわけではなく、時々は入れるけど勿体ないとの事でした。

8月の総義歯研究会では、使ってもらえない義歯の演題で発表しましたが、三木先生から、勿体ない義歯と命名されました。研究会後、糟谷先生から「上顎は落ちない、下顎は浮かない程度に、一回りでなく二回り位削って、患者さん自身が無理なく装着出来るように小さくすると、使ってみよう義歯になると思います」とメールを頂き、総義歯研究会でも「大きすぎるよ」とも言われていたので、対応しようと思いました。9月に訪問して削除し、私の気持ちの中では、これは二回り削除したと思っていましたが、実は僅かでした。

10月には床縁だけでなく床の厚みも削除したところ、テストフードも痛くなく昼食も無理なく食べられました。10月末にD・Hから、「また旧義歯を使用しています」 「全く新義歯を嫌っているわけでなく、新旧義歯を並べて、どちらを使おうかと考えている」というメールが有りました。今月(11月)9日に訪問した時にも上下義歯を削除し、その時のテストフードも痛くなく食べて戴き、昼食・夕食も新義歯で痛くなく食べられましたが、旧義歯は懐に入れて大事に持っています。
作製した”使って貰えない義歯”が”勿体ない義歯”となり、”使ってみよう義歯”へ成長したことを報告しました。

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(4) 私と白梅(糟谷政治)

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今回発表のエントリーが少なく、私が発表します。

私と白梅が関わる前、平成5年・6年に、厚労省は在宅歯科訪問を勧めて日本各地に補助を出すことが決まり、浜松市も浜松歯科医師会と訪問歯科事業を開始し、私はその実行委員長を勤めました。歯科医師が訪問治療後、保健師(当時は保健婦)が在宅を訪問して聞き取り調査を実施し、90%近くの高評価を得ました。在宅の大体の状況は理解したので、老人施設ではどんな状況なのか興味を持ち、患者さんである保健師さんにお話したところ、この白梅ケアホームを紹介されました。

1995年8月白梅を訪ね、施設内での治療をしたいと申し入れしたところ好感触では無かったのですが、副理事長さんから「1年前に先生の在宅訪問の話を聞きました。煎餅食べさせたりしたスライド面白かった」と言われ、全くのボランティアで9月から訪問歯科治療を始め、毎週日曜日訪問して現在と同じように義歯改造治療を行いました。一ヶ月経った日曜日に訪問したら施設の役員が待っていて、「入れ歯を直すと食べられるようになるんですね。先生、これからず~っと来て戴けませんか?」と言われ、私は「私だけでなく、歯科衛生士を訪問させて口腔ケアを行いたい」と答えたところ、「先生の好きなようにやって下さい」との事で、訪問での歯科治療と口腔ケアが県西部で初めて実施されることになりました。

当時は口腔ケアという言葉はポピュラーでなく、1997年地元の新聞に取り上げられたときは、口腔ケアをしているのに“歯磨き指導”という言葉でした。米山先生の論文がランセットに掲載された後は医科・歯科・看護の世界では口腔ケアという言葉は知られるようになっていましたが、一般的にはなっていませんでした。私は施設内での講演はしましたが、大変な業務をされている看護師・介護士に「口腔ケアをして下さい」とのお願いは一切してこなかったのですが、施設を利用している要介護高齢者の事を考え、訪問する歯科衛生士に聞いたりしながら、自然に施設内で口腔ケアが行われるようになりました。当時痴呆と呼ばれた認知症の方も自然に食後の歯ブラシをしている動画をお見せします。このように口腔ケアのパイオニアである白梅ケアホームは今後、口腔ケアから口腔リハビリ・咽頭ケアへと進歩して欲しいと願っており、この思いは白梅ケアホームの職員へ伝えました。

さて、話は変わって、今年の加藤塾湯沢大会では黒岩先生の咽頭ケアを米子の足立先生が分かりやすく説明しました。改めて紹介します。

咽頭ケアの臨床的意義

  • 熱が下がる
  • 呼吸が正常になる
  • 吸引回数が減る
  • 覚醒が起きる
  • 飲食が可能になる
  • 発声が促せる
  • 口臭が無くなる
  • 口腔乾燥が減少する

咽頭ケアの方法

  • まず鼻腔ケアを行う
  • 口腔ケア(保湿材を使用して口腔内を湿潤させる)
  • 全ての唾液腺を刺激して唾液分泌を促す(綺麗な漿液性の唾液分泌を促す、舌下部や奥舌への刺激は咽頭機能にも繋げられる)
  • 唾液だけでなく保湿材を併用して、上咽頭・中咽頭・下咽頭へと順番に湿潤させていき、自己喀出を待つ(反応には個人差がある。)

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次回の勉強会開催は来年4月第1日曜日を予定しています。

勉強会簡易報告

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2014年7月27日に開催されたコスモス勉強会の簡易報告です。(敬称略)

 [協賛]ビーンスタークスノーの水野さん、T&Kの中尾さんから情報提供
ウェルテックからもサンプル提供

資料

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挨拶と報告(代表:糟谷政治)

前回(3月)開催からの出来事について

  1. 黒岩恭子先生のくるリーナシリーズについて週刊ポスト(4月25日号)に掲載された件
  2. 第1回加藤塾実技セミナーが4月に開催、コスモスのメンバーが受講
  3. 4年前のNHK「おはよう日本」を観た方から電話アリ、24年前パーキンソン病を発症した母親を連れて焼津市から受診される。口腔リハと義歯改造で対応
  4. グループホームと在宅訪問の症例報告
  5. 第2回加藤塾実技セミナーが5月に開催、受講した梅ケ枝シスターズがトップの成績
  6. 6月東京両国で黒岩先生の講演を受講した。
    黒岩口腔リハグッズのT字棒の症例報告(石井静香)
  7. 35年続けている幼稚園での親子染め出し実習と検診について
  8. 灯光園症例その後の報告
  9. 診療室での患者さん(口腔心身症・身体表現性障害)の症例報告
    本『OFPを知る』の紹介
  10. 義歯、“機能するものは普遍的な形がある“について

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当院の摂食嚥下障害者への取り組みについて
(袋井みつかわ病院S・T佐野真紀子)

当院は医療保険病棟と介護保険病棟をあわせて260床を有する介護療養型医療施設です。

リハビリは、PT:7名、OT:6名、ST:5名 が病棟担当制をとり、病棟を拠点とした生活リハビリテーションを展開しています。当院のような療養型病院は生活が中心で、リハビリは生活の中で患者様の残存能力をいかし、心身機能の維持向上をはかる方針でやっています。主として歩行・排泄・食事など、具体的な生活動作ができることを目標に生活リハビリを行っています。

なかでも食べることは生活のなかで重要と考え、摂食・嚥下リハビリを行なっています。摂食・嚥下リハビリでは、嚥下スクリーニング検査、VF(嚥下造影検査)、 VE(嚥下内視鏡検査)等により、患者様の嚥下機能を評価します。そしてそれぞれの機能に合わせた代償法を行いながら段階的嚥下訓練を行っていきます。チームアプローチも重要と考え、経口摂取を目標にドクター・Ns・DH・栄養士・リハビリ・病棟スタッフが関わっています。 口腔ケアは誤嚥性肺炎の予防や食べる口を作るため病棟スタッフが行っています。

この中で、経管栄養から経口摂取に至った症例を紹介致します。68歳の女性で、前院では経口摂不可と判断された方で、1年間リハビリ介入なし、ベッド中心の生活で車椅子離床殆どなかった様子でした。当院に転院した直後はボーッとしており、声掛けに対して目を開ける程度でありました。しかし入院当初から摂食・嚥下訓練を行い、病棟では離床を3回、PT・OTの訓練も実施した結果、1か月後にはおやつ病棟に申し送り、1食経口摂取から開始し、嚥下食、全粥ミキサー、座位にて自力摂取出来るようになりました。さらに入院2か月には全粥ソフト食、3か月には常食一口大が摂取できるようになりました。

これは、口腔ケアで誤嚥性肺炎の予防、食べる口づくりをし、個別リハビリでは廃用症候群の改善、生活リハビリではできる生活動作で心身機能の維持、栄養管理も行い、また適切な嚥下機能の評価をし、機能に合わせた代償法の使用、段階的嚥下訓練を実施したことによるものと考えられます。このように嚥下訓練でトータルアプローチを行ったことが経管栄養から経口摂取に回復できた大きな要因です。
高齢者は栄養障害、廃用症候群、加齢により筋肉量の減少や筋委縮、筋力低下が起こり、口腔機能低下 嚥下機能の低下も起こるといわれています。以下にアプローチ方法をまとめてみました。

摂食嚥下障害者へのアプローチ

  1. 栄養障害アプローチ
    嚥下機能に合わせた食形態を把握し、栄養指導をする
    十分な栄養・水分を補給することも必要
    栄養補助食品をうまく活用する
  2. 廃用症候群へのアプローチ
    本人に可能なADLを設定し、訪問リハ介入し活動量増やす
  3. 嚥下機能アプローチ
    嚥下レベル:咀嚼嚥下は困難
    丸飲みできる食形態を選択する
  4. 誤嚥性肺炎の予防(口腔ケア)
  5. 食べる口づくり
    口腔リハ、義歯作成・調節

以上のようなトータルアプローチが重要であります。

これは療養型病院に入院される患者様だけでなく在宅の患者様も同じです。

まずは、十分な栄養を摂り、寝たきりにならない元気な体をつくりましょう。

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歯周病について(おとがい歯科 山崎大士)

【歯周病の病態について】

細菌は主に嫌気性菌による感染症。主に歯周ポケットと根管内を経由して根尖部に炎症巣を形成する。
今回は、主に歯周ポケットからの感染(辺縁性歯周炎)について説明します。

【診断について】

辺縁性歯周炎には、大きく分けて慢性歯周炎と侵襲性歯周炎があります。臨床的な特徴としては、慢性歯周炎は40前後から発症し進行は緩慢。侵襲性歯周炎は、発症が35歳以下で、進行は急速。また、慢性歯周炎は環境的要因(プラーク・喫煙など)がより強く関連するが、侵襲性歯周炎は遺伝的要因がより強く影響すると考えられています。

【局所要因について】

歯周炎の局所的な進行には、細菌感染だけでなく、局所的増悪因子が関与します。局所的増悪因子としては、食片圧入、コンタクト不良、歯列不正、歯根形態などがあります。

【歯周治療について】

治療としては、初期治療(Sc・TBI・SRP・局所的増悪因子の除去)と歯周外科処置があります。歯周外科処置は、直視下で確認できますので、確実な除石や掻爬、骨形態の修正ができます。歯周再生療法としては、骨充填法と組織再生誘導法があります。また、治療後のSPTは歯周病の再発を防ぐために大事です。

【症例】

症例①(慢性歯周炎の一例)
49歳女性、主訴:前歯の歯肉退縮、全身疾患なし。左上23間、56間のコンタクト不良が原因で進行した慢性歯周炎。歯周外科処置(自家骨移植)を含む歯周治療の結果、良好な結果を得た。

症例②(侵襲性歯周炎の一例)
35歳女性、主訴:歯茎の腫れが良くならない。全身疾患なし。全顎的に骨吸収が重度、局所的に根尖に及ぶ骨吸収あり。広汎型侵襲性歯周炎。全顎的な歯周外科を含む歯周治療を行っている。患者が妊娠したため積極的な処置は中断し生活環境を含めた治療内容の変更が必要。侵襲性歯周炎は早期の徹底的歯周治療が必要。

症例③(周術期関連の慢性歯周炎)
70歳男性、右上7痛い。境界型の糖尿病。右上7根尖まで骨吸収が進行しているが、患者の希望で、投薬と咬合調整で対応。SPTを行っていた。しかし、胃がんになったため、化学療法時の急性化等を考慮して、右上7抜歯。患者は癌治療の方に専念。

以上のように歯周病の特徴や患者の全身疾患、生活環境に合わせた歯周病治療が必要である。

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最近話題の3Dプリンタと歯科との関わり(糟谷勇武)

今回も患者情報等含まない内容なので、PDFファイルにしてあります。

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参加者からの感想

  • 「政治先生の症例発表はいつもその変化に驚きます」
  • 「政治先生のスライドで久しぶりに確りした義歯を目にしました。当院の研修医の義歯は小さくて安定しません。」
  • 「みつかわHPの発表びっくりでした。4年もリハなしだなんてそんなところに受診したくないです。ブランクがあっても人間の能力は天井がありません。返す返すももっと早くリハ介入があったらと思うばかりです。」
  • 
 「STさんの講義、参考になりました。全身のリハと嚥下訓練と同時にできる環境はすばらしいと思いますが、病院や施設によって差があるのは悲しいですね。」
  • 「STの先生の話しは、経口可能になったことをもっとSTからの視点で聴きたかったです。」
  • 「久しぶりに歯周病のお話を聞きました。」
  • 「 歯周病の話は興味津々です。ぺリオの話は、こういう機会を与えていただけなければ勉強しないなぁと思いました。」
  • 「山崎先生の歯周病はしばらく歯周病の勉強をしていなかったので今日、参加できてよかった、と思いました。」
  • 「勇武先生の3Dプリンタのお話面白かったです。3Dプリンタは足していく技術なんですね。」
  • 「勇武先生の3Dの説明の中で、カム練習するシートは、凹凸面は剥がれることがないんだということがわかりました。」
  • 「勇武先生の講義、どんどん面白くなっていきますね。人をひきつける力がパワーアップされ笑いもとれますね。」
  • 「今回3Dプリンタの話等興味深い話が多く勉強になりました。」
  • 「3Dプリントのお話はとても興味深く、今後の歯科業界に希望を感じました。」
  • 「勇武先生の話しは、今日も楽しかったです。アナログ人間の私にとって目からウロコです。」

次回の勉強会予定は未定です。